PLÉNIÈRE 3 : Actualités dans la prévention des plaies chroniques

PLÉNIÈRE
mercredi 25 mai 2022 - 11h00 - 12h00 - Amphithéâtre Bleu - Niveau 2

La prise en charge de l'ulcère de jambe a progressé ces dernières années grâce à une meilleure connaissance des bonnes partiques et de la compression.  Au delà du diagnostic et de la thérapeutique, la prévention des récidives est souvent négligée alors que de nombreuses thérapeutiques, autre que la compression, existent. La prévention de l'ulcère veineux repose sur un contrôle optimal de l'insuffisance veineuse chronique notamment grâce à l'avènement des traitements phlébologiques dans la maladie variqueuse (sclérothérpie, Laser endoveineux, radiofréquence, chirurgie) et au développement de l'interventionnel dans les syndromes post thrombotiques. L'optimisation du dépistage de l'artériopathie et du bilan vasculaire est également importante dans la prévention des récidives. Dans l'ulcère mixte l'usage de dispositifs de compression adaptés à l'état artériel permet de prévenir une rechute. L'enjeu est de réduire le temps de cicatrisation et de diminuer les coûts (273 milllions de dépenses de santé publique selon une étude de la CNAM) en évitant l'apparition de nouveaux événements. 

Modérateur-animateur : Pascal Vasseur
Orateur : Anthony Gelis, Monira Nou Howaldt, Omar Tazi, Pascal Vasseur
Actualités dans la prévention des escarres en 2021
Anthony Gelis (Montpellier)

La pandémie de COVID 19 a profondément bouleversé nos organisations de soins. Sur le champ de l’escarre, deux points nous semblent remarquables. Premièrement, les services de réanimation vivent depuis de longs mois un afflux massif de patients en état de détresse respiratoire aigüe. Les études de prévalence confirment la très forte incidence d’escarre dans ces populations, avec souvent des localisations atypiques, liées à la pratique du décubitus ventral (DV). Les sociétés savantes à l’échelle nationale ou internationale se sont rapidement mobilisées pour créer des recommandations ou des supports didactiques afin de venir en aide aux équipes de terrain pour optimiser la prévention en DV. De plus, la pandémie a été un puissant accélérateur du développement d’activité de télémédecine pour contourner les difficultés d’accès au soin. La démocratisation des outils de télécommunication a également permis d’envisager pour certaines structures le développement d’activités comme le télésoin ou la télé-ET qui se pérenniseront probablement à l’avenir, en dehors du contexte sanitaire que nous traversons. Les années 2020 marquent peut être également un changement de paradigme dans l’évaluation du risque d’escarre. Dans les services réputés à haut risque d’escarre, comme la réanimation ou la gériatrie, l’utilisation de la thermographie infrarouge ou du SEM scanner pourraient compléter les échelles de risque traditionnelles. Ces nouvelles technologies issues d’une meilleure compréhension de la physiopathologie des escarres, permettraient un dépistage des lésions pré-cliniques et un ajustement rapide de la prévention. Enfin, chez les personnes présentant une lésion neurologique chronique et à risque d’escarre, le développement de nappes de capteurs connectés permet d’envisager un outil supplémentaire de gestion du risque par le patient lui-même. L’arrivée sur le marché de ces dispositifs ouvre la voie à des projets de recherche qui permettront de préciser leur efficacité clinique et leur cadre d’utilisation.

Actualités dans la prévention des ulcères de jambe
Monira Nou Howaldt (Montpellier)

90% des ulcères de jambe sont de causes vasculaires. Chaque étiologie vasculaire impose une prise en charge diagnostique et thérapeutique adaptée. Il en est de même pour la prévention. Les sociétés savantes recommandent le port d’une compression dans la prévention des ulcères veineux. Néanmoins, d’autres mesures, trop souvent négligées et méconnues, doivent être appliquées pour l’optimiser telle que le traitement de la maladie causale. L’avènement des traitements endoveineux constitue un progrès considérable dans la correction de l’hyperpression veineuse liée à une maladie variqueuse ou à un syndrome post-thrombotique et viennent compléter le panel de soins existants. Un dépistage et un diagnostic précoce de l’artériopathie est nécessaire en prévention des ulcères artériels. L’indice de pression systolique, bien que recommandé par l’HAS, est certes une solution de premier recours mais souvent jugée insuffisante. De ce fait, d’autres marqueurs doivent être connus. Enfin, l’éducation thérapeutique fait partie intégrante de la prévention des ulcères.

Actualités dans la prévention du Pied Diabétique
Omar Tazi (Issy-les-Moulineaux)

Pendant cette session seront évoquées comme nouveautés concernant la prévention des plaies du pied diabétique (PPDB) :

  1. La nouvelle classification IWGDF 2019 des pieds diabétiques a risques de grade 1 à 3
  2. Les nouvelles modalités de prise en charge de soins de pédicurie en France depuis 2021 chez le diabétique à risques
  3. Un score de risque podologique de plaies publié en  2021 ainsi qu’une revue des facteurs de risques de PPDB
  4. Le lien entre l’apnée du sommeil et les PPDB
  5. Les recommandations IWGDF 2019 sur l’activité physique et la rééducation spécifique pour prévenir les PPDB et des résultats d’études préliminaires
  6.  Une étude de biofeedback montre la possibilité de prévenir les hyperpressions grace  a des semelles connectées envoyant des messages visuels sur une montre en fonction des hyperpressions plantaires lors de la marche
Actualités dans la prévention des plaies chroniques lors de leur prise en charge
Pascal Vasseur (La Crau)

L’objectif de ce « Quoi de neuf » est de mettre en lumière la plus-value des infirmiers libéraux dans le champ de la prévention des plaies chroniques.

Un rapport de l’assurance maladie datant de 2014 fait mention d’un coût approchant le milliard d’euros pour la prise en charge des ulcères et escarres en 2011. Les chiffres ont probablement augmenté depuis et ne prennent pas en compte les soins dispensés aux patients atteints d’un mal perforant plantaire ou ayant subi une amputation suite à un diabète.

A ce jour, en France, la porte d’entrée d’un patient reste le médecin généraliste ou spécialiste. Tous les actes réalisés par un infirmier doivent être prescrit par un médecin pour faire l’objet d’un remboursement par l’assurance maladie. Face à la baisse de la démographie médicale et l’explosion des besoins en matière de plaies, il est difficile à ce jour de conserver une fluidité dans les parcours, tant l’accès aux soins est aléatoire. Les médecins généralistes sont débordés, les délais pour avoir accès à un spécialiste peuvent être très longs (plusieurs mois) et les systèmes d’urgence sont engorgés. De plus, le contexte sanitaire vécu depuis plus d’un an ne facilite pas la fluidité de ces prises en charge.

Depuis 2012, les infirmiers sont autorisés à prescrire certains dispositifs médicaux (selon une liste fixée), à condition d’agir pendant la durée d’une prescription médicale d’une série d’actes infirmiers. Mais lorsqu’il faut objectiver une étiologie sur un ulcère ? Ou vérifier la glycémie d’un patient porteur d’un mal perforant ? Ou même aider une personne dénutrie et à fort risque d’escarre avec des compléments protéinés, il faut recontacter le médecin pour une visite. Ce qui génère un coût pour la société et engendre parfois des délais supplémentaires.

Combien de patients ont à ce jour une mesure régulière de l’indice de pression systolique ? C’est pourtant un acte préventif non invasif et non coûteux, servant à poser un diagnostic d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, permettant d’éviter sans doute à beaucoup de patients des soins longs, douloureux et des amputations. Seulement cet acte-là est médical. Idem pour le test au mono filament, pour les personnes atteintes de neuropathie diabétique. Des recommandations existent (HAS) mais l’acte reste médical.

Avec l’avenant n°6, de nouveaux actes donnent aux infirmiers la possibilité de pouvoir initier un bilan de la plaie, de réaliser un pansement d’ulcère et d’appliquer une compression veineuse sur une plaie d’ulcère sans aucune notion de surface, une belle avancée…

Cependant, l’acte de bilan de la plaie ne peut se faire que le patient est porteur d’une plaie lourde et complexe et donc détenteur d’une prescription médicale.

Force est de constater que le système semble à bout de souffle et que la fluidité recherchée dans les parcours de soins peine à voir le jour. Des solutions simples pourraient être mises en place afin de favoriser un vrai parcours de prévention, le droit de prescription doit être vu comme un outil, et non comme une finalité, qui permet de prendre en charge la personne de façon globale et rapide. Le cœur de métier d’une infirmière, c’est le prendre soin.